আহত ব্যাক্তির তথ্য প্রদান করুন

* চিহ্নিত তথ্য অবশ্যই প্রদান করতে হবে

নামঃ*

আনুমানিক বয়সঃ*

ধর্মঃ*

জেলাঃ*

ইউনিয়ন*

পোস্ট কোড*

যা্র দ্বারা আহতঃ*

জাতীয় পরিচয়পত্র/ জন্মনিবনন্ধন পত্রের ছবি*

শিক্ষাপ্রতিষ্ঠান/কর্মস্থলের নামঃ*

হাসপাতালে কতদিন অবস্থান করেছেঃ*

চিকিৎসায় আনুমানিক খরচঃ*

আহত হওয়ার তারিখঃ*

তথ্য প্রদানকারির মোবাইল নাম্বারঃ*

অভিভাবকের মোবাইল নাম্বারঃ*

আহত হওয়ার প্রমাণ সরূপ ছবি*

বাবার নামঃ*

লিঙ্গ*

বিভাগঃ*

উপজেলাঃ*

পোস্ট অফিসঃ*

পেশার ধরনঃ*

পরিচয়পত্র/ জন্মনিবনন্ধন নাম্বারঃ*

ব্যাক্তির ছবি*

যে স্থানে আহত হয়েছে তার ঠিকানাঃ*

প্রমাণ সরূপ ছবি (যেমন: হাসপাতালে ভর্তির ফর্ম)*

আহত ব্যাক্তির মোবাইল নাম্বারঃ*

*অভিভাবকের নাম ও সম্পর্কঃ

*তথ্য প্রদানকারীর নামঃ*

আহত হওয়ার বর্ননা*